測試表格

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1) 您是否需要長期使用藥物？
2) 您是否有近視、閱讀困難或眼疾？
3) 若要您左/右/雙耳聽背後一手臂距離的輕聲，您認為是否有困難？
4) 您是否有吞嚥困難？
5) 您是否有牙齒問題?
6) 您過去三個月內，是否無意中體重下降了三公斤或以上?
7) 您是否三個月內曾經歷過食慾不振？
8) 您是否有滲尿或大 / 小便失禁？
9) 若要您在14秒內完成五次椅子起立動作(不使用手輔助)，您認為是否有困難？
10) 您過去一年內是否曾跌倒？
11) 您是否需要使用助行器?
12) 請您記住3個字(花、門、米)。若要您在完成本問卷後記到以上3個字，您認為是否有困難？
13) 您是否自覺記憶力有問題?(如不知道或不清楚今天的年月日及現在身處在哪裡)
14) 您是否有睡眠問題？
15) 您在過去兩個星期，是否有感到情緒低落、沮喪及絕望? 或做事時幾乎沒有興趣或樂趣？